重症联合免疫缺陷概述

• 定义：一组罕见的免疫出生错误，T和/或B细胞发育成熟障碍致免疫受损，患儿普遍易感病原体
• 发病率：美国活产婴儿中为1/58000；我国台湾地区为1/131485（1/63693 - 1/271434）
• 特点：起病早，是儿科急症，延迟诊治致命（大都<2岁死亡），降低HSCT成功率
• 治疗方法：HSCT和基因治疗是根治有效方法，3.5月龄内或感染前接受HSCT存活率超90%，3.5个月后或严重感染后降至70%

SCID的发病机制及分类

• 发病机制：T、B细胞发育基因突变，致细胞数目减少和功能缺陷，分5类，最常见X连锁IL - 2RG突变
• 分类共识：2022年IUIS原发性免疫缺陷病分类委员会的SCID最新分类、突变基因类型等内容

SCID的NBS原理和流程

原理

• 检测TREC筛查：操作简便、特异性强、灵敏度高，可筛查大部分SCID类型，特异性＞95%；漏诊类型可检测KREC或用串联质谱法诊断
• 检测方法：荧光定量PCR技术半定量检测DBS样本中T细胞TREC DNA

流程

• 采集建议：与我国现行其他NBS相同，出生后48h至7d内采集，增加1个直径8mm血斑量；早产儿可延迟采血，最迟不超20d，合格DBS立即递送
• 初筛与召回：原DBS标本2次检测TREC低于切值判初筛阳性，尽快召回复查，高度可疑患儿立即召回并隔离；NBS到确诊干预周期<30d

结果解释

• 假阳性原因：多种综合征、继发性免疫缺陷、早产儿等情况会使TREC值偏低，早产儿可每2周检测直至正常或达调整胎龄37孕周参考值
• 假阴性原因：部分SCID类型如IL2RG基因的p.R222C突变、ADA - SCID可能出现漏诊，ADA - SCID应检测KREC或用串联质谱技术

NBS阳性SCID诊断流程和方法

NBS阳性患儿初步评估

临床方面

• 家族史：详细家系分析，包括近亲婚配史等至少3代成员情况
• 体格检查：检查畸形特征、感染迹象、卡介苗接种部位、心脏和皮疹等情况

实验室方面

• ALC判断：以ALC降低至$2.0×10^{9}/L$作为SCID诊断准入标准
• 淋巴细胞亚群检测：FCM检测是重要筛查手段，$CD3^{+}T$细胞降低是显著特征，可初步诊断并确定类型
• 母体T细胞区分：NBS阳性且T细胞总数正常时，可通过检测初始/记忆型T细胞比例区分母体T细胞
• 初步评估判定：根据$CD3^{+}T$细胞和初始/记忆型T细胞比例判定结果，决定是否进一步评估
• 血清免疫球蛋白检测：检测IgG、IgM、IgA和IgE评估体液免疫，新生儿6月龄内母体IgG可能影响检测结果

初步评估阳性患儿的进一步评估

• 排除HIV感染：进行HIV检测排除继发性T细胞减少
• 区分TME：通过荧光原位杂交法或短串联重复标记法区分TME和自身扩增的记忆型T细胞
• 判断T细胞克隆性：T细胞数量正常时，通过检测T细胞受体多样性判断多克隆或寡克隆
• T细胞增殖试验：T细胞计数中度或严重降低时，有条件可进行，增殖功能＜50％正常下限判定为降低
• 快速诊断：根据淋巴细胞亚群表型，通过质谱或FCM检测相关指标快速诊断SCID类型
• 基因测序：初步评估阳性患儿进行二代基因测序，有多个先天性畸形患儿检测大片段缺失和重复序列

SCID分类诊断及标准

• 典型SCID：T细胞数量严重低下，由关键基因突变引起，外周血存在TME，有具体诊断标准
• 非典型SCID：T细胞数量、多样性和成熟度部分缺陷，由典型SCID同一基因亚等位基因变异或未确定缺陷引起，有具体诊断标准

Omenn综合征

• 特征：记忆型T细胞浸润皮肤和组织，皮疹似GVHD，需排除TME所致GVHD
• 发展：可由典型或非典型SCID发展而来
• 诊断：基因确认（多为RAGI或RAG2突变），排除新生儿红皮病相关疾病，具体标准见表3

SCID的HSCT

移植前准备

• 感染控制及预防：定期输注免疫球蛋白，使用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫感染
• 结核评估与治疗：接种卡介苗并发卡介苗病患儿需正规治疗，无并发症状患儿需评估和筛查，阳性者预防性治疗
• 血制品输注：输注辐照血，防输血相关性GVHD
• 器官功能监测：定期监测脏器功能，筛查隐匿感染灶和疾病

移植及移植后评估

• 移植时机：年龄越小预后越好，3.5月龄前移植佳
• 供体及干细胞选择：首选同胞全相合供体，也可选骨髓库非血缘、非血缘脐血或亲缘半相合供者
• 预处理方案：根据基因分型等综合考虑，不同类型SCID预处理不同
• 移植疗效评估：定期监测T、B细胞重建，监测T、B、NK细胞植入率

基因治疗

• 方法：导入正常基因到自体靶细胞回输
• 优势：减少预处理不良反应，无GVHD并发症
• 问题：肿瘤风险和长期生存率不确切

SCID再生育指导

遗传咨询（再生育风险评估）

• 常染色体显性遗传：遗传自夫妻一方后代再发风险50%，新发变异再发风险低但高于常人
• 常染色体隐性遗传：夫妻双方杂合携带，后代再发风险25%，携带者风险50%
• X连锁隐性遗传：遗传自妻子，男性后代再发风险50%，女性后代携带风险50%
• 建议：有先证者家庭再生育延迟接种卡介苗

一级预防 - 植入前的胚胎移植

• 适用家庭：有家族史、再发风险，先证者分子诊断明确，父母一方或双方为携带者
• 方法：胚胎植入前遗传学诊断 - 单基因遗传诊断

二级预防 - 产前遗传诊断

• 有创取样技术
  • 绒毛穿刺取样：妊娠10周后，孕早期取材诊断
  • 羊膜腔穿刺术：妊娠15周后，应用广泛安全
  • 经皮脐血穿刺取样：妊娠18周后，风险较高需权衡
• 产前分子诊断
  • 先证者诊断明确：针对致病位点检测胎儿DNA
  • 先证者诊断不明确：先明确诊断再检测胎儿
• 补充方案：先证者无法明确诊断，经皮脐血穿刺FCM分析胎儿淋巴细胞亚群

展望

• 促进SCID的NBS工作开展
• 推进SCID的早期诊断和干预
• 指导SCID的再生育

局限性

• 未介绍已发病SCID患儿临床救治方案（除HSCT外）
• NBS方法限于TREC检测
• 纳入国内研究证据有限，使用建议需审慎